Die Zuordnung der Mandibula zum Kranium in der Okklusion ist ein Streitpunkt, der seit über 100 Jahren keiner Klärung zugeführt werden konnte. Im frühen letzten Jahrhundert stritten sich bereits Hall[1] und Gysi[2] über 10 Jahre lang darüber, was die Unterkieferbewegung in erster Linie beeinflusse, die Zähne oder die Kiefergelenke. Hanau[3] definierte die Kiefergelenke als „Scharniergelenk mit gleitender Drehachse“, ein Konzept, welches McCullum[4] mit Beobachtungen von Gysi zusammenführte und darauf seine „Gnathologie“ begründete, ein Gedankenmodell, welches bis heute die Vorstellungswelt der Funktionslehre dominiert.


All diese Ansätze haben den Glauben gemein, dass die biomechanischen Aspekte der Unterkieferbewegung die zuverlässigsten Parameter für die Zuordnung der Mandibula zum Kranium in der Okklusion liefern. Sie basieren in erster Linie auf der Notwendigkeit, bei der prothetischen Rekonstruktion nach mehr oder weniger extensivem Zahnverlust auch eine physiologische Kieferrelation wieder rekonstruieren zu müssen, und dies sowohl in der horizontalen, als auch in der vertikalen Dimension. Liegen hier aufgrund von massivem Zahnverlust und/oder anpassenden und offensichtlich pathologischen Verlagerungen der Mandibula keine verwertbaren Parameter mehr vor, so ist man gezwungen, diese aus anderen Strukturen wieder neu abzuleiten, hier eben aus der Biomechanik der Kiefergelenke.


Erst einige Dekaden später wurde bekannt, dass auch diese Biomechanik der Kiefergelenke aufgrund von pathologischen Belastungen und Veränderungen empfindlich gestört sein kann.


Jedoch gibt es einen wenig beachteten dritten Strukturenbereich, auf den man zurückgreifen kann, um die erforderlichen Parameter für die rekonstruktive Prothetik abzuleiten, und das ist das neuromuskuläre System.


Jankelson[5] hatte jedoch frühzeitig erkannt, dass gerade das neuromuskuläre System sich stark an Veränderungen in der dentalen Abstützung und in den Kiefergelenken anpasst. Sinnvolle Parameter sind diesem System nur dann zu entnehmen, wenn solche Anpassungen, die hier unweigerlich mit Veränderungen in der Muskelspannung einhergehen, zuvor therapeutisch wieder gelöst wurden. Ein essenzieller Anteil seiner Myozentrik ist daher die Entspannung und „Deprogrammierung“ der beteiligten Muskulatur vor einer Bissregistrierung.


Die neuromuskuläre Funktionslehre Jankelsons und die biomechanische Funktionslehre McCullums prallten aufeinander und führten zu weiteren Streitigkeiten, welche zum Teil bis heute nicht beigelegt sind. In den 70-er Jahren waren die Schlachten geschlagen, die Gnathologie McCullums hatte obsiegt und Jankelsons Myozentrik war zu einem Nieschendarsein verurteilt, was allein bereits in der Wahl für die Titel seiner Veröffentlichungen deutlich wurde[6].


Jedoch hatte, von beiden Lagern noch nicht bemerkt, zu dieser Zeit Farrar[7] das bis dahin fehlinterpretierte Gelenkknacken als eine grobe Dysfunktion der Kiefergelenke, einem Bandscheibenvorfall in der Wirbelsäule nicht ganz unähnlich, darstellen können. Beiden Lagern entgingen die Implikationen: Eine anteriore Verlagerung des Diskus articulare bedeutet auch, dass der Kondylus eine weiter retrale und superiore Stellung in der Gelenkfossa einnehmen kann, der Wert der biomechanischen Daten aus dem Kiefergelenk für die Rekonstruktion einer physiologischen Kieferrelation war  in Frage gestellt, zumindest beim Dysfunktionspatienten. Bis heute sind die Implikationen von Farrars Entdeckung noch nicht wirklich erkannt: Physiotherapeuten öffnen durch Manipulation die Spalten von pathologisch veränderten Kiefergelenken, nur, damit der Zahnarzt, indem er bei liegender Patientenposition die Bissregistrierung durchführt und dabei den Unterkiefer des Patienten mehr oder weniger forciert manipuliert, diese gewonnene Dimension der vermeintlichen Reproduzierbarkeit bei einer handgeführten Bissnahme wieder opfert. Egal, ob der Unterkiefer des Patienten durch Vorbehandlungen retrudiert wird, oder ob solche Retrusionen und Surtrusionen durch Forcierung, Manipulierung oder „Romancierung“[8]  durch den Behandler erfolgen, oder auch nur durch Anweisungen an den Patienten, z. B. die Zunge zurückzurollen, in jedem Fall wird der Gelenkspalt eines pathologisch veränderten Kiefergelenkes leichter zusammenfallen, als der eines gesunden Gelenkes. Typischerweise wird bei einer Bissregistrierung mehr auf die Reproduzierbarkeit geachtet, oder auch ein mit einem „Händchen“ ertastetes Endgefühl, als darauf, ob die Mandibula während des Registrates sich mittig zum Körper des Patienten befindet. In einem Bewegungssystem mit der Komplexität des Cranio-Mandibulären Systems ergibt sich so eine kaum zu überblickende Fülle an Fehlermöglichkeiten bei der Bissregistrierung, so dass am Ende weniger die Frage steht, ob eine physiologische Zuordnung der Mandibula geglückt ist, als ob der Patient diese Kieferstellung, welche durch die okklusale Rekonstruktion dann ja fixiert wird, irgendwie adaptieren kann, oder ob er Beschwerden damit oder davon bekommt.


Ein Patientenbeispiel soll zeigen, dass dies auch anders geht, und auch, dass sich der Blickwinkel der Myozentrik über die Jahre deutlich erweitert hat. Statt darauf zu hoffen, dass Jankelson´s Myomonitor den Unterkiefer des Patienten irgendwie an eine gut verträgliche Stelle schleudert, fügt die moderne Myozentrik eine ganze Menge an Daten und Beobachtungen zu einem schlüssigen Bild zusammen, und am Ende steht eine Zuordnung der Mandibula zum Kranium, welche mit hoher Sicherheit einem physiologischen Optimum für den Patienten nahe kommt.


Frau S. klagte über Gesichtsschmerzen rechts, welche gegenüber diverser Behandlungsversuche unterschiedlicher medizinischer Fachrichtungen, wie auch gegen eine bereits erfolgte Aufbissschienen-therapie, refraktär geblieben waren. Zudem litt sie unter häufig wiederkehrenden Blockaden in der oberen HWS. Die neuromuskuläre Funktionsuntersuchung hatte, neben einer Lateralskoliose und lokaler Myopathie der Kopf- und Nackenmuskulatur mit myofaszialer Schmerzprojektion in das Symptomgebiet, auch eine beidseitige Diskusdislokation, rechts blockierend und links reponierend, ergeben.

“Die in der Gnathologie übliche Konzentration darauf, bei Kiefergelenken einen Rotationspunkt zu ermitteln, eine so genannte Scharnierachse, führt den Blick des Zahnarztes weg von orthopädischen Belangen, welche besonders beim CMD-Patienten wichtig sind. In diesem Artikel wird dargelegt, wie Anamnese, Untersuchung, Modellvermessung, Muskelentspannung, Begleittherapie und Myozentrik mit einender zu einem umfassenden Therapieansatz bei der CMD verknüpft werden können.”


- Rainer Schöttl D.D.S. (USA), Erlangen

Fallbeispiel

Abb. 1a-c: Bei der Patientin waren über die Jahre mehrmals Zahnrestaurationen durchgeführt worden, anlässlich derer mehrere Bisregistrierungen erfolgt waren. Die Lücken der unteren Molaren waren jedoch nie ersetzt worden.

Abb. 2: Schneidezahnmitten im habituellen Schlussbiss

Das Gesicht der Patientin war asymmetrisch, gelegentlich auch als „Gesichtsskoliose“ bezeichnet. In der habituellen Position waren die untere Schneidezahnmitten nach rechts verschoben und es entstand eine asymmetrische Relation der Eckzähne. Auch die obere Schneidezahnmitte war zum Kranium etwas nach rechts verschoben.



Nach Tragen eines Aqualizer[9] und Administration von niederfrequenter TENS-Therapie für 40 Minuten zur Entspannung und Deprogrammierung der Kaumuskulatur entstand spontan eine völlig neue Kieferrelation.

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Abb. 3: Berührungsfreie Aufzeichnung der Kieferrelation nach der Therapie, bevor die Patientin ihre habituelle Okklusion wieder eingenommen hatte.

Durch die Therapie hatte sich der Unterkiefer der Patientin, bilateral auf den Wasserpols-tern des Aqualizer abge-stützt, bei aufrechter Körper-haltung ohne Manipulation von außen eine neue, mittige Stellung gesucht, welche etwa 2 mm links zu der habituellen Biss-stellung lag. Solange die Patientin nicht in diese habit-uelle Okklusion zugebissen hatte, konnte sie den Unter-kiefer aus dieser entspannten Ruheposition ohne die ge-wohnten Knackgeräusche in die maximale Öffnung bringen.

Diese entspannte Kiefer-relation möglichst fehlerfrei in einem Bissregistrat festzu-halten, damit sie mit den Zahnmodellen in einen Artikulator übertragen werden kann, das ist das Ziel der myozentrischen Bissnahme.

Abb. 4 a-c: Die myozentrische Zuordnung löst die Seitverschiebung des Unterkiefers aus der Körpermitte auf und bringt eine posteriore Hypooklusion, sowie eine anteriore Hyperokklusion zutage.

Wie kann sich eine solch eklatante Fehlrelation der Kiefer zueinander entwickeln?


Ein Faktor dürften die Extraktionen der Molaren im Unterkiefer gewesen sein. Beide Lücken weisen nicht mehr die Breite der extrahierten Molaren auf, aber der rechte Molar wurde bereits vor 20 Jahren

entfernt, und in dessen Lücke sind die distalen Molaren so weit eingekippt, dass sie fast geschlossen ist. Mit dieser Zahnwanderung ging ein Verlust an posteriorer dentaler Abstützung einher, rechts dramatischer noch, als links, wie auch an der Prämolarenrelation zu erkennen ist. Vermutlich war das rechte Kiefergelenk irgendwann an einer adaptiven Gernze angelangt und es kam zur Diskusverlagerung. Bei späteren Biss-registrierungen im Liegen war der Unterkiefer der Patientin wiederholt nach retral manipuliert worden, die geschwächte rechte Seite hatte mehr nachgegeben, als die damals noch gesunde linke, und die mandi-buläre Seitverlagerung nach rechts war von den Behandlern nicht nur unbemerkt geblieben, sondern bei sukzessiven Bissregistrierungen jeweils noch verstärkt worden. Die retroinklinierte Stellung der Schneidezähne erlaubt eine sagittal ausgeglichene Zuordnung des Unterkiefers in der Myozentrik nur bei einer großen Bisshöhe, daher der Ausdruck „anteriore Hyperokklusion“.



Welches sind die praktischen Implikationen einer solchen „orthopädischen“ Zuordnung der Kiefer?

Abb. 5: Der UK Zahnbogen ist aufgrund der rechts fast zugewanderten Molarenlücke asymmetrisch.

Im Rahmen der okklusalen Schmerztherapie lässt sich der Unterkiefer erst einmal in dieser Position mit einem Aufbissbehelf abstützen, und die Praxis gab diesen theoretischen Betrachtungen Recht: Nach einer Einge-wöhnungsphase von wenigen Tagen bemerkte die Patientin erstmals seit Jahren eine Veränderung. In den folgenden beiden Wochen blieben die HWS-Blockaden aus, und die Gesichtsschmerzen ließen nach, die Patientin hatte das Gefühl, als sei ein Druck aus ihrem Schädel entwichen. Nach drei Wochen führte eine ungünstige Drehbewegung zur erneuten Blockade in der HWS, und die Gesichts- schmerzen nahmen wieder etwas zu. Bei einer Kontrolle nach zuvor erfolgter Deblockierung beim Manual-therapeuten und Entspannungstherapie der Kaumuskulatur knnte die mittige Position des UK erneut verifiziert werden, aber es bestand auf dem Aufbissbehelf auf der rechten Seite in der reok-kludierten Situation erneut etwas Infraokklusion. Nachdem diese aufgebaut wurde, hatte die Patientin spontan ein stabiles Gefühl in dem Sinne, dass sie nun den Kopf frei bewegen konnte,  ohne Furcht, dass in der HWS „etwas herausspringen“ würde. Der Druck im Kopf war bereits während der Vorbehandlung gewichen.

Abb. 6: Die Vorläufige Abstützung der Kiefer auf einem Myozeptor im Rahmen der okklusalen Schmerztherapie.

Für eine spätere Rekonstruktion durch Kronen und Brücken ist eine vorbereitende Kieferorthopädie allerdings unumgänglich. Die Aufrichtung der Zahnachsen der Molaren wird wesentlich bessere Belastungsvektoren ermöglichen, und somit ein langfristig stabiles Ergebnis. Eine Aufrichtung der oberen Frontzähne wird gleichzeitig eine myozentrische Zuordnung des Unterkiefers bei einer etwas geringeren Bisshöhe ermöglichen, und ein besseres ästhetisches Resultat.